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Avez-vous déjà déposé une demande de logement locatif social ? * Oui Non Si Oui, le numéro d'enregistrement qui vous a été attribué : **

J'AI CONNU FRANCE LOIRE PAR Bouche à oreille Site internet France Loire Maison de l'habitat Mairie Autre site internet Vitrine d'une agence Presse quotidienne Presse gratuite Véhicule de société Panneau de chantier Autre

MON IDENTITE   DEMANDEUR CODEMANDEUR Mme Melle M. Mme Melle M. Nom * Nom * Nom jeune fille ** Nom jeune fille ** Prénom(s) * Prénom(s) * Date de naissance * Date de naissance * Nationalité * Française Union européenne Hors Union européenne Nationalité * Française Union européenne Hors Union européenne Téléphone Téléphone Portable Portable     Lien avec le demandeur * Concubin(e) Co-locataire Conjoint(e) Pacsé(e) Situation de famille * Marié(e) Pacsé(e) concubin(e) Veuf(ve) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Marié(e) Pacsé(e) concubin(e) Veuf(ve) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e)

Ils vont habiter avec moi Titre, nom et prénom(s) * Date de naissance * Lien de parenté * Enfant en Garde Droit Alternée visite Mme Melle M. Enfant Parent Personne à charge Mme Melle M. Enfant Parent Personne à charge Mme Melle M. Enfant Parent Personne à charge Mme Melle M. Enfant Parent Personne à charge Mme Melle M. Enfant Parent Personne à charge Mme Melle M. Enfant Parent Personne à charge Naissance attendue le Nombre d'enfants à venir

Adresse où le courrier doit vous être envoyé Bâtiment Escalier Etage Appartement N°/Rue * Département : Dom-Tom EtrangerAinAisneAllierAlpes-de-Haute-ProvenceAlpes-MaritimesArdècheArdennesAriègeAubeAudeAveyronBas-RhinBouches-du-RhôneCalvadosCantalCharenteCharente-MaritimeCherCorrèzeCorse-du-SudCôte-d'OrCôtes d'ArmorCreuseDeux-SèvresDordogneDoubsDrômeEssonneEureEure-et-LoirFinistèreGardGersGirondeHaut-RhinHaute-CorseHaute-GaronneHaute-LoireHaute-MarneHaute-SaôneHaute-SavoieHaute-VienneHautes-AlpesHautes-PyrénéesHauts-de-SeineHéraultIlle-et-VilaineIndreIndre-et-LoireIsèreJuraLandesLoir-et-CherLoireLoire-AtlantiqueLoiretLotLot-et-GaronneLozèreMaine-et-LoireMancheMarneMayenneMeurthe-et-MoselleMeuseMorbihanMoselleNièvreNordOiseOrneParisPas-de-CalaisPuy-de-DômePyrénées-AtlantiquesPyrénées-OrientalesRhôneSaône-et-LoireSartheSavoieSeine-et-MarneSeine-MaritimeSeine-St-DenisSommeTarnTarn-et-GaronneTerr. de BelfortVal-D'OiseVal-de-MarneVarVaucluseVendVienneVosgesYonneYvelines * Code postal/Ville * Si vous êtes hébergé, nom de la personne ou structure hébergeante : Adresse du logement où vous vivez actuellement (si différente) Bâtiment Escalier Etage Appartement N°/Rue Département : Dom-Tom EtrangerAinAisneAllierAlpes-de-Haute-ProvenceAlpes-MaritimesArdècheArdennesAriègeAubeAudeAveyronBas-RhinBouches-du-RhôneCalvadosCantalCharenteCharente-MaritimeCherCorrèzeCorse-du-SudCôte-d'OrCôtes d'ArmorCreuseDeux-SèvresDordogneDoubsDrômeEssonneEureEure-et-LoirFinistèreGardGersGirondeHaut-RhinHaute-CorseHaute-GaronneHaute-LoireHaute-MarneHaute-SaôneHaute-SavoieHaute-VienneHautes-AlpesHautes-PyrénéesHauts-de-SeineHéraultIlle-et-VilaineIndreIndre-et-LoireIsèreJuraLandesLoir-et-CherLoireLoire-AtlantiqueLoiretLotLot-et-GaronneLozèreMaine-et-LoireMancheMarneMayenneMeurthe-et-MoselleMeuseMorbihanMoselleNièvreNordOiseOrneParisPas-de-CalaisPuy-de-DômePyrénées-AtlantiquesPyrénées-OrientalesRhôneSaône-et-LoireSartheSavoieSeine-et-MarneSeine-MaritimeSeine-St-DenisSommeTarnTarn-et-GaronneTerr. de BelfortVal-D'OiseVal-de-MarneVarVaucluseVendVienneVosgesYonneYvelines * Code postal/Ville * Si vous êtes hébergé, nom de la personne ou structure hébergeante :

MA SITUATION PROFESSIONNELLE, MES RESSOURCES DEMANDEUR CODEMANDEUR Catégorie professionnelle * ApprentiArtisan Commerç LibéralAutreCDD, Stage, intérimCDI (ou fonctionnaire)ChômageEtudiantRetraité Catégorie professionnelle * ApprentiArtisan Commerç LibéralAutreCDD, Stage, intérimCDI (ou fonctionnaire)ChômageEtudiantRetraité Profession Profession Avez-vous plusieurs employeurs ? Oui Non Avez-vous plusieurs employeurs ? Oui Non Employeur (si plusieurs, indiquez le principal) ** Employeur (si plusieurs, indiquez le principal) ** Nom Nom Adresse Adresse Dép : 010203040506070809101112131415161718192122232425262728292A2B3031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576777879808182838485868788899091929394959799 CP/Ville Dép : 010203040506070809101112131415161718192122232425262728292A2B3031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576777879808182838485868788899091929394959799 CP/Ville Votre employeur cotise au 1 % ? Oui Non Votre employeur cotise au 1 % ? Oui Non Revenus mensuels * Revenus mensuels * Salaire net € Salaire net € Retraite, pension, invalidité € Retraite, pension, invalidité € Allocation chomage € Allocation chomage € Depuis le Depuis le Allocation adulte handicapé € Allocation adulte handicapé € RSA € RSA € Pension alimentaire perçue € Pension alimentaire perçue € Allocations familiales € Allocations familiales € Allocation d'éducation d'enfant handicapé € Allocation d'éducation d'enfant handicapé € Allocation journalière de présence parentale € Allocation journalière de présence parentale € Allocation jeune enfant € Allocation jeune enfant € Allocation de Minimum Vieillesse € Allocation de Minimum Vieillesse € Bourse étudiant € Bourse étudiant € Autre (hors APL ou AL) € Autre (hors APL ou AL) € Revenu fiscal de référence * Revenu fiscal de référence * Année 2011 sur revenus 2010 * € Année 2011 sur revenus 2010 * € Année 2010 sur revenus 2009 € Année 2010 sur revenus 2009 €

MES CHARGES     1er Crédit/Emprunt 2e Credit/Emprunt 3e Crédit/Emprunt Je rembourse chaque mois € € € Pension alimentaire versée, montant mensuel €

MON LOGEMENT ACTUEL Je suis * Camping/Caravaning Centre dpt enf/maternelChez parents ou enfantsChez un particulier Dans un squat Hébergé ou Sous locatairHôtel Locataire France LoireLocataire HLMLocataire parc privé Logé(e) à titre gratuitLogement de fonctionPropriétaire occupantRés sociale/foyer/pensiRés.hotelière sociale Résidence EtudiantSans abri Struct héb (CHU, CADA..) Nature d'habitation * AppartementMaison individuelle Depuis le Type de logement Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Type 6 Loyer actuel € Charges actuelles € Aides actuelles € Nombre de chambres Surface m² Propriétaire actuel       Nom Téléphone Etes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail) propriétaire d'un logement autre que celui que vous habitez ? * Oui Non Si oui : Dép : 010203040506070809101112131415161718192122232425262728292A2B3031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576777879808182838485868788899091929394959799 CP/Ville Type logement Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Type 6

JE CHERCHE Dans le département Choisir le département Allier Cher Creuse Indre et Loire Loir et Cher Loiret Localiser notre patrimoine Choix 1 * Résidence Choix 2 Résidence Choix 3     Choix 4     Choix 5     Je cherche un * : Appartement Maison Indifférent Type * Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Type 6 Nombre de chambres Acces Handicapé Télécharger le formulaire Montant maximal de dépense (loyer + charges) € Pas de Rez-de-chaussée Avec stationnement Pas d'étage élevé   Ascenseur A partir du * Avant Motif demande * Accédant propriété diffAss.mat/familiale agréeCongé/vente logt actuelDécésDécohabitation DémolitionEtudiantExpropriation/expulsionInstance de divorceInstance de séparationJeune quittant familleLgt actuel inconfortableLgt actuel insalubreLgt actuel trop petitLogt actuel trop cherLogt actuel trop grandMariage ou vie maritaleMobil. réduite handicapMutation professionnelleNaissance prévuePerte d'emploiProblèmes env ou voisin.Raisons de santé Rapprochement équipementRapprochement familialRapprochemt lieu travailRegroupement familialRetraiteSans log ou hébergé tempScolarité des enfantsSouhait changt quartierSouhait lgt. autonomeSouhait maison individ.Violence familiale Si jugement d'expulsion, date Commentaire Souhaitez-vous effectuer le renouvellement de votre demande par voie électronique *? Oui Non

POUR L'ETUDE DE MA DEMANDE --> Tous les champs suivis d'une astérisque * doivent être obligatoirement renseignés -->Je joins par courrier ou par voie électronique, aux adresses qui me seront indiquées sur l’accusé réception de ma demande, une copie : * de ma carte d’identité ou de mon titre de séjour qui me permettra d’obtenir un numéro unique départemental garantissant mon inscription en tant que demandeur de logement social * Des deux derniers avis d’imposition ou de non-imposition de toutes les personnes vivant au foyer et un justificatif de composition familiale (par exemple copie du livret de famille) qui permettra l’étude de ma demande -->Je m’engage à transmettre à France Loire, si un logement m’est proposé, les pièces justificatives des informations déclarées. --> Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis (cochez la case) *   Mon adresse mail ** :   Dans tous les cas je n'oublie pas de valider -->   Pour imprimer ma demande, je clique -->